رد کردن لینک ها

گروهی و شرکت‌ها

بیمه تکمیل درمان گروهی سامان

تصویر بیمه درمان تکمیلی

شرایط عمومی بیمه نامه درمان تکمیلی گروهی بیمه سامان

دانلود فایل شرایط عمومی بیمه نامه تکمیل درمان گروهی بیمه سامان

فصل اوّل – كليات

ماده 1 اساس بیمه نامه:

اين بيمه نامه براساس قانون بيمه مصوب ارديبهشت ماه سال 1316 و پيشنهاد كتبي بيمه گذار (كه جزء لاينفك بيمه نامه مي باشد) تنظيم گرديده و مورد توافق طرفين مي باشد. آن قسمت از پيشنهاد كتبي بيمه‌گذار كه مورد قبول بيمه گر واقع نگرديده و هم زمان يا قبل از صدور بيمه نامه كتباً به بيمه گذار اعلام شده است جزء تعهدات بيمه گر محسوب نمي گردد.

ماده 2- تعاريف:

تعاريف و اصطلاحات مذكور در اين بيمه‌نامه صرف ِنظر از هر معني و مفهوم ديگري كه مي‌تواند داشته باشد با مفاهيم زير مورد استفاده قرار گرفته اند.

1-2- بيمه گر:

شرکت بیمه سامان (سهامی عام) كه مشخصات آن در اين بيمه نامه قيد گرديده و جبران هزينه هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري و حوادث تحت پوشش را طبق شرايط مقرر در اين بيمه نامه بعهده مي‌گيرد.

2-2- بیمه گر پایه:

سازمان‌هایی از قبیل سازمان بيمه خدمات درماني، سازمان تأمين اجتماعي و… که طبق قانون بیمه درمان همگانی، موظف به ارائه خدمات درمان پایه‌اند.

3-2- بيمه گذار:

بيمه گذار شخص حقوقي است كه مشخصات وي در اين بيمه نامه ذكر گرديده و متعهد پرداخت حق بيمه       مي باشد.

4-2- بيمه شدگان:

كاركنان رسمي، قراردادي، پيماني بيمه گذار و اعضای خانواده ایشان که بیمه گذار آن‌ها را به عنوان اعضای خانواده معرفی نموده است. حداقل 50 درصد کارکنان بیمه گذار مي بايد تحت پوشش بيمه درمان قرارگيرند.

1-4-2- منظور از اعضاء خانواده، همسر، فرزندان، پدر و مادر و افراد تحت تكفل بيمه شده اصلی مي باشد.

2-4-2- بیمه گر می‌تواند کارکنان بازنشسته بیمه گذار را صرفاً در ابتدای    بیمه نامه و یا در زمان تمدید بیمه نامه به اتفاق کلیه اعضای خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند.

5-2- موضوع بيمه:

جبران بخشی از هزينه هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري، حادثه و سایر پوشش‌های اضافی درمانی بیمه‌شدگان است که در تعهد بیمه‌گر پایه نیست و طی این بیمه‌نامه در تعهد بیمه‌گر قرار گرفته است.

1-5-2- حادثه:

حادثه عبارت است از هر واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه‌شده روي داده و منجر به جرح، نقص عضو، ازکارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد.

2-5-2- بيماري:

عبارت است از هرگونه عارضه جسمي و اختلال در اعمال طبيعي و جهاز مختلف بدن طبق تشخيص پزشك.

 

6-2- حق بيمه:

حق بيمه وجهي است كه بيمه‌گذار       می بایست در مقابل تعهدات بيمه‌گر بپردازد. انجام تعهدات بيمه‌گر موكول به پرداخت حق بيمه به نحوي كه در شرايط خصوصي بيمه‌نامه توافق شده مي‌باشد.

7-2- دوره انتظار:

دوره انتظار مدتي است كه در طول آن بيمه گر تعهدي به جبران خسارت ندارد.

8-2- فرانشيز:

سهم بيمه‌شده يا بيمه‌گذار از خسارت قابل پرداخت است كه ميزان آن در شرایط خصوصی بيمه‌نامه تعيين مي شود.

9-2- مدت:

مدت اين بيمه نامه يك سال تمام شمسي است. تاريخ شروع و انقضاء آن با توافق طرفين در بیمه‌نامه درج می‌گردد.

 

فصل دوّم- شرايط

ماده 3- اصل حسن نيّت:

بيمه‌گذار و بيمه‌شده مكلفند با رعايت دقت و صداقت در پاسخ به پرسش‌هاي بيمه‌گر كليه اطلاعات خود را در اختيار بيمه‌گر قرار دهند. اگر بيمه‌گذار در پاسخ به پرسش‌هاي بيمه‌گر عمداً از اظهار مطلبي خودداري نمايد و يا عمداً برخلاف واقع اظهار بنمايد، بيمه نامه‌فسخ خواهد شد.

تبصره – چنانچه معلوم شود هر يك از بيمه‌شدگان در پاسخ به پرسش بيمه گر عمداً از اظهار مطلبي خودداري نموده و يا اظهارات خلاف واقع نموده است نام وي و افراد خانواده او از ليست بيمه شدگان حذف گرديده و متعهد استرداد خساراتي خواهد بود كه از ابتداي بیمه نامه دريافت نموده است.

ماده 4- هزينه هاي درمانی قابل پرداخت:

1- تعهدات اصلی (پایه) در آئین نامه 74

2- سایر پوشش‌های اضافی خواسته شده طبق آئین نامه 74

ماده 5- پرداخت حق بيمه:

بيمه‌گذار موظف است حق بيمه تعيين شده در شرايط خصوصي بيمه‌نامه را در سررسید مقرر شده در بیمه‌نامه، پرداخت و قبض رسيدي كه به مهر و امضاء بيمه‌گر رسيده باشد دريافت نمايد و يا وجه حق بيمه را به حساب معرفي شده از طرف بيمه‌گر واريز و رسيد آن را براي بيمه‌گر ارسال نمايد.

ماده 6- استثنائات:

پرداخت هزینه‌های زیر از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است:

1- اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می‌گیرد، مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث بیمه شده در طی مدت بیمه باشد.

2- عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر رفع این عیوب جنبه درمانی داشته و معالجه آن ضروری باشد.

3- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک.

4- ترک اعتیاد.

5- خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه‌شده.

6- حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتش‌فشان.

7- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تائید مقامات ذی‌صلاح.

8- فعل و انفعالات هسته‌ای.

9- هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر.

10- هزینه همراه بیماران بین 7 سال تا 70 سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.

11- جنون.

12- جراحی لثه.

13- لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر

14- جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

15- هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و از کارافتادگی کلی.

16- رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از 3 دیوپتر باشد.

17- کلیه هزینه های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.

تبصره: موارد استثنای مندرج در بندهای 6، 7، 9، 10، 12 و 14 این ماده با پرداخت حق بیمه اضافی، قابل بیمه شدن است.

فصل سوّم- مقررات مختلف

ماده 7:

بيمه شده در انتخاب هريك از بيمارستان‌های داخل کشور آزاد است و پس از پرداخت هزينه مربوطه می بایست صورت حساب مرکز درمانی را به انضمام نظريه پزشك يا پزشكان معالج در خصوص علت بيماري و شرح معالجات انجام شده دريافت و به بيمه‌گر تسليم نماید. در مواردي كه بيمه شده با معرفي نامه بيمه گر از مراكز درماني طرف قرارداد استفاده كند، صورت حساب مرکز درمانی مبنای محاسبه هزينه هاي مورد تعهد بیمه‌گر خواهد بود.

چنانچه بيمه‌شده بدون اخذ معرفي‌نامه به مراكز درماني طرف قرارداد بيمه‌گر مراجعه نمايد، هزينه‌هاي مربوطه حداكثر تا تعرفه مندرج در قرارداد بيمه‌گر با مركز درماني مربوط پرداخت خواهد شد. در صورتي‌كه بيمه‌شده به مراكز غير طرف قرارداد بيمه‌گر مراجعه نمايد هزينه‌هاي مربوط بر اساس بالاترين تعرفه مندرج در قرارداد بيمه‌گر با مراكز درماني هم‌درجه محاسبه و پرداخت خواهد شد.

تبصره 1: در صورت استفاده بيمه‌شده از مراكز درماني غيرطرف قرارداد و استفاده از سهم ساير بيمه‌گران مكمل، بيمه‌گر موظف است باقي‌مانده هزينه‌هاي مورد تعهد را تا سقف تعهدات بيمه‌نامه پرداخت کند؛ درهرصورت بيمه‌شده مجاز به دريافت خسارت از بيمه‌گران به مبلغي بيش از هزينه‌هاي انجام‌شده نیست. در صورت عدم‌دريافت سهم بيمه‌گر پايه، فرانشيز مندرج در بیمه نامه از هزينه‌هاي مزبور كسر خواهد شد. در مواردي كه سهم دريافتي بيمه‌شده از ساير بيمه‌گرها (بيمه گر پايه يا بيمه گر مكمل) معادل و يا بيشتر از ميزان فرانشيز مندرج در بيمه‌نامه شود فرانشيز كسر نخواهد شد.

تبصره 2: بيمه‌گذار و يا بيمه‌شده موظف‌اند حداكثر ظرف مدت ۵ روز از زمان بستري ‌شدن هريك از بيمه‌شدگان در بيمارستان و قبل از ترخيص، مراتب را به بيمه‌گر اعلام کنند.

تبصره3: چنانچه بيمه شده هم زمان تحت پوشش بيش از يك شركت بيمه باشد در اولويت مراجعه به هركدام از شركت‌هاي بيمه مخير است.

ماده 8:

حداكثر سن بيمه شده براي گروه‌هاي كمتر از 1000 نفر، 60 سال مي‌باشد و از آن به بعد بيمه‌گر مي‌تواند با دريافت حق بيمه اضافي پوشش بيمه درماني را ادامه دهد. مشمولين سازمان‌ها و صندوق‌هاي بازنشستگي تابع اين حكم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق بيمه اضافي امكان پذير خواهد بود.

درصورتي كه سن بيمه شده در شروع    بیمه نامه كمتر از 60 سال باشد پوشش بيمه‌اي تا پايان مدت بیمه نامه ادامه خواهد يافت.

ماده 9:

در صورتیکه كه بيمه شده در طول مدت بيمه فوت نمايد پوشش بيمه‌اي ساير اعضاء خانواده بيمه شده متوفي مشروط به پرداخت حق بيمه از طرف بیمه‌گذار، ادامه خواهد داشت.

ماده 10:

هرگاه ثابت شود كه بيمه شده عمداً به وسيله اظهارات كاذب و يا ارائه مدارك نادرست اقدام به دريافت وجوهي براي خود و يا بيمه‌شدگان وابسته به خود نموده است، در اين حالت نام بيمه‌شده و بيمه‌شدگان وابسته به وي از ليست بیمه نامه خارج شده و بيمه‌گـر محق به دريافت وجوهي است كه تحت هر عنـوان از ابتدای بیمه نامه بابت هزينه‌هـاي درمانـي به بيمه‌شده و يا بيمه‌شدگان وابسته به وي پرداخت کرده است و حق‌بيمه‌هاي پرداختي به بيمه‌گر نيز مسترد نخواهد شد.

ماده 11:

بيمه شدگاني كه به علت عدم امكان معالجه در داخل كشور با تشخيص پزشك معالج بيمه‌شده و با تأیيد بيمه‌گر به خارج از کشور اعزام مي گردند و يا هنگام مسافرت به خارج از كشور به ‌دليل فوريت‏هاي پزشكي نياز به تشخيص و معالجه پيدا مي‏كنند در صورتي که سفارت يا كنسولگري جمهوري اسلامي ايران در كشور مربوطه، صورت‌حساب‌هاي هزينه‌هاي پزشكي و بيمارستاني آنان را تأیید کند تا سقف هزينه‌هاي مورد تعهد بيمه‌گر مندرج در بیمه نامه پرداخت خواهد شد. در صورت عدم‌احراز هريك از موارد فوق، هزينه‌هاي انجام‌شده با‌توجه به بالاترين تعرفه مراكز درماني طرف قرارداد بيمه‌گرمحاسبه و پرداخت مي‌شود.

تبصره- ميزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام‌شده توسط بانك مركزي جمهوري اسلامي ايران در زمان ترخيص از بيمارستان محاسبه خواهد شد.

ماده 12: موارد فسخ بيمه نامه و نحوه تسویه حق بیمه:

بيمه‌گر و يا بيمه‌گذار مي توانند در موارد زير اقدام به فسخ بيمه نامه نمايند:

1-12- موارد فسخ از طرف بيمه گر:

بيمه گر در موارد زير مي تواند بيمه‌نامه را فسخ نمايد. در اين صورت برگشت حق بيمه به صورت روز شمار محاسبه خواهد شد.

1-1-12- عدم پرداخت تمام يا قسمتي از حق بيمه و يا اقساط آن در سررسيد.

2-1-12- هرگاه بيمه گذار سهواً و يا بدون سوء نيت، مطالبي را اظهار نمايد و يا از اظهار مطالبي خودداري كند به نحوي كه در نظر بيمه‌گر موضوع خطر را تغيير داده و يا از اهميت آن بكاهد.

3-1-12- درصورت تشديد خطر موضوع بيمه نامه و عدم ‌موافقت بيمه‌گذار با افزايش حق‌بيمه.

2-12- موارد فسخ از طرف بيمه گذار:

1-2-12- درصورتي‌كه خطر موضوع بيمه كاهش يابد و بيمه‌گر حاضر به تخفيف در حق‌بيمه نشود.

2-2-12- درصورتي‌كه فعاليت بيمه‌گر به‌هردليل متوقف شود.

12-2-3- در صورت توقف فعاليت بيمه‌گذار كه بیمه نامه براساس آن منعقد شده است.

3-12- نحوه تسویه حق بیمه در موارد فسخ:

12-3-1-در صورت فسخ بیمه نامه از‌طرف بيمه‌گر، حق‌بيمه تا زمان فسخ به‌صورت روزشمار محاسبه مي‌شود.

2-3-12- در صورت فسخ از ‌طرف بيمه‌گذار، حق‌بيمه تا زمان فسخ براساس حق‌بيمه هر ماه محاسبه مي‌شود (كسر ماه يك ماه تمام منظور خواهد شد)؛ در صورتي كه تا زمان فسخ بیمه نامه، نسبت مجموع خسارت پرداختي ومعوق بیمه نامه به حق‌بيمه پرداختي آن بيشتر از ۷۰ درصد باشد بيمه‌گذار متعهد است مانده حق‌بيمه ساليانه متعلقه را تا ميزاني كه نسبت مذكور به۷۰‌ درصد برسد به بيمه‌گر پرداخت کند. بيمه‌گر مي‌تواند براي دريافت مبلغ مذكور اقدام نمايد.

ماده 13: نحوه فسخ:

1-13- درصورتي كه بيمه گر بخواهد بيمه‌نامه را فسخ نماید، موظف است موضوع را به وسيله نامه يا سفارشی به بيمه گذار اطلاع دهد ، در اين صورت بيمه نامه يك ماه پس از تاریخ اعلام موضوع به بيمه گذار، فسخ شده تلقي می گردد.

2-13- بيمه گذار مي تواند با تسليم درخواست كتبي به بيمه‌گر، فسخ بيمه نامه را تقاضا کند. در اين صورت از تاريخ تسليم درخواست مزبور يا تاريخ مؤخري كه در درخواست معين شده است، بيمه نامه فسخ شده تلقی می‌شود.

ماده 14: مهلت پرداخت خسارت:

بيمه گر موظف است حداكثر ظرف مدت پانزده روز كاري پس از تاريخ دريافت كليه اسناد و مداركي كه بتواند به وسيله آن‌ها ميزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخيص دهد، خسارات را پرداخت نماید.

ماده 15: كتبي بودن اظهارات:

هرگونه پيشنهاد و اظهار بيمه‌گذار و بيمه‌گر در رابطه با اين بيمه نامه باید به طور کتبی به آخرين نشاني اعلام شده ارسال گردد.

 

شرایط خصوصی بیمه نامه درمان تکمیلی گروهی بیمه سامان

دانلود فایل شرایط خصوصی بیمه نامه تکمیل درمان گروهی بیمه سامان

ماده اول : بيمه‌شدگان

1-1) بيمه‌شدگان عبارتند ازکلیه كاركنان رسمي، قراردادي، پيماني بیمه‌گذار و کلیه اعضای خانواده تحت تکفل آن‌ها که از طرف بیمه‌گذار به عنوان بیمه‌شده معرفی گردیده‌اند. ملاک ارائه پوشش بیمه‌های درمان به کارکنان بیمه‌گذار دارا بودن پوشش بیمه‌ای نزد بیمه‌گر پایه می‌باشد. حداقل 50% از کارکنان باید تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی قرار گیرند.

تبصره 1: کارکنان با تابعیت غیرایرانی تنها در صورتی که دارای اقامت با حق کار مشخص و پروانه کار باشند می‌توانند تحت پوشش قرار گیرند.

2-1) اعضای خانواده بيمه شده اصلي عبارتنداز :

1-2-1) همسر (همسران) دائم بيمه شده اصلي.

2-2-1) فرزندان بيمه شده اصلی: فرزندان ذكور حداكثر تا سن 22 سالگي تمام و در صورت اشتغال به تحصيل دانشگاهي اعم از داخل و يا خارج از كشور، تا سن 25 سالگي تمام و جهت دانشجويان رشته پزشكي تا سن 26 سالگي تمام (با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل) و فرزندان اناث تا زمان اولين ازدواج مشروط به عدم اشتغال به کار مي‌توانند تحت پوشش اين بيمه‌نامه قرار گيرند.

تبصره 1: پوشش مجدد فرزندان اناث مطلقه، مشروط به پوشش توسط سازمان بيمه‌گر اول، انجام می‌پذیرد.

تبصره 2: فرزندان ذکور که در شروع بیمه نامه مشمول بیمه شده‌اند در صورت گذشتن از سنین موضوع بند 1-2-2 در مدت اعتبار بیمه‌نامه، به شرط استمرار پرداخت حق بیمه می‌توانند پوشش بیمه‌ای خود را ادامه دهند.

تبصره 3: چنانچه فرزندان بیمه‌شده دچار معلولیت ذهنی یا ازکارافتادگی کلی باشند تامین هزینه درمان سایر بیماری‌های آن‌ها (به جز معلولیت و ازکارافتادگی) با تایید پزشک معتمد بیمه‌گر تحت پوشش خواهد بود.

3-2-1) پدر و مادر بيمه‌شده اصلي مشروط بر اينكه دارای بیمه‌گر اول به تبعیت از بیمه‌شده اصلی باشند.

4-2-1) کلیه کارکنان مؤنث می‌توانند همسر و تمامی فرزندان خود را همانند سایر بیمه‌شدگان و با رعایت مفاد این بیمه‌نامه مشروط بر اینکه دارای بیمه‌گر اول باشند، صرفاً در ابتدای بیمه نامه بیمه نمایند.

5-2-1) پوشش بیمه‌ای بیمه‌شدگان حداکثر تا سن 60 سال تمام می‌باشد.

تبصره 1: بیمه‌گر موافقت می‌نماید بیمه‌شدگان 61 سال تا 70 سال تمام را با 50% افزایش و افراد بالای 71 سال را با 100% افزایش حق بیمه تحت پوشش قرار دهد.

تبصره 2: برای گروه‌های بالای 1000 نفر، اضافه نرخ سنی در نظر گرفته نمی‌شود.

6-2-1) چنانچه بیمه‌شده اصلی در طول مدت بیمه نامه فوت نماید پوشش بیمه‌ای اعضاء خانواده متوفی و چنانچه بازنشسته گردد پوشش بیمه‌ای خود و اعضای خانواده وی مشروط به اعلام کتبی بیمه‌گذار و پرداخت حق بیمه متعلقه تا پایان بیمه نامه می‌تواند ادامه یابد.

 

ماده دوم : تعهدات بيمه‌گذار

1-2) بيمه‌گذار متعهد است پس از امضاء و مبادله بیمه نامه یک حلقه لوح فشرده حاوی اسامی بیمه‌شدگان طبق فرمت اکسل (Excell) تعیین شده از سوی بیمه سامان (فرم اطلاعات بیمه‌شدگان در درمان تکمیلی (PIF041))، عاری از اطلاعات نادرست، مغایرت و خطا تهیه و جهت بیمه‌گر ارسال نماید.

بیمه‌گذار می‌بایست لیست اسامی و مشخصات بیمه‌شدگان را که حاوی اطلاعات زیر در ستون‌های جداگانه باشد: نام – نام خانوادگی – شماره شناسنامه (فقط عدد) – سال تولد (4 رقمی– کد ملی (10 رقم، فقط عدد) – جنسیت (زن/مرد)- نوع بیمه‌شده (اصلی/فرعی) – نسبت بیمه‌شده (اصلی/ همسر/ دختر/پسر/پدر/مادر)- تاریخ شروع و پایان بیمه نامه- وضعیت تکفل- شماره موبایل – شماره شبا و سایر اطلاعات مربوطه، به صورت کامل را در قالب فرمت اعلام شده از سوی بیمه‌گر، به صورت مكتوب و با نامه رسمي ظرف مدت 15 روز به دبيرخانه بيمه‌گر ارائه و نسبت به اخذ تائيديه آن اقدام نمايد. لازم به ذکر است ارائه هرگونه تسهیلات و خدمات درمان تکمیلی موضوع بیمه نامه، منجمله ارائه معرفی نامه و پرداخت خسارت منوط به ارائه لیست با فرمت کامل خواسته شده می‌باشد.

تبصره 1: همزمان با ارسال فایل تکمیل شده اطلاعات بیمه‌شدگان در درمان تکمیلی (PIF041) ارسال لیست بیمه‌گر پایه جهت بیمه‌شدگان اصلی به تبعیت از بیمه‌گذار الزامیست.

تبصره 2: شرط اولیه بیمه درمان تکمیلی، داشتن بیمه پایه می‌باشد. لذا ارائه کپی صفحه اول دفترچه بیمه‌گر پایه جهت افراد تبعی در هنگام صدور معرفی نامه الزامیست.

تبصره 3: پس از تکمیل اسامی در نرم افزار مربوطه دو نسخه فهرست اسامي و مشخصات بيمه شدگان كه توسط بيمه گر تهيه گرديده، مي‌بايست به امضاء طــرفين رسيده ممهور و مبادلــه گردد. صرفاً چنين ليستي براي احراز هويت بيمه‌شدگان به هنگام پرداخت خسارت مورد عمل و استناد بيمه‌گر قرار خواهد گرفت.

تذکر : چنانچه موارد مندرج در بیمه نامه و ضمائم آن و يا ملحقاتي كه به موجب الحاقيه‌ها صادر و به آن اضافه خواهد شد، با نظريات بيمه‌گذار و يا با پیشنهاد بيمه‌نامه مطابقت نداشته باشد، بيمه‌گذار مي‌بايست حداكثر ظرف مدت 15 روز کاری از تاريخ دريافت، تصحيح آن‌ها را تقاضا نمايد. در غير اينصورت مراتب تاييد شده تلقي خواهد شد و هرگونه عملي خلاف اين شرط منوط به تاييد كتبي بيمه‌گر خواهد بود.

تبصره 4: نام بیمه‌شدگانی که در لیست اولیه موضوع بند 1 ماده 2 شرایط خصوصی درج نگردیده باشد به استناد از قلم افتادگی نمی‌توانند در لیست اولیه بیمه نامه، قرار بگیرند. مگر اینکه بیمه‌گذار دلایل موجهی ارائه نماید که مورد تأیید بیمه‌گر واقع شود. در این صورت شروع پوشش بیمه‌ای این دسته از بیمه‌شدگان  از اولین روز ماه بعد بیمه‌ای بعد از اعلام کتبی بیمه‌گذار خواهد بود.

2-2) بیمه‌گذار مکلف است در طول مدت بیمه نامه تغییرات ماهانه ناشی از افزایش و کاهش تعداد بیمه‌شدگان را با اضافه نمودن علت، تاریخ تغییر و وضعیت بیمه‌شده به همراه مستندات مربوطه برای بیمه‌گر ارسال نماید.

1-2-2) افزايش در تعداد بيمه‌شدگان در طول مدت بيمه‌نامه منوط به استخدام جديد، ازدواج، تولد و يا افرادي كه پس از شروع بيمه‌نامه تحت تكفل بيمه شده اصلي قرار مي‌گيرند، خواهد بود. اسامي آنان (به جز تازه متولدین) بايد حداكثر تا 1 ماه بعد از تاريخ استخدام، عقد رسمی و تاريخ تحت كفالت قرار گرفتن، اعلام شود. ملاک تاریخ پوشش بیمه‌ای برای مستخدمین جدید، مزدوجین و افراد تحت تکفل جدید از تاریخ استخدام، ازدواج و یا تحت کفالت قرار گرفتن می‌باشد. مهلت ارسال نامه رسمی جهت افزایش نوزادان تا حداکثر 2 ماه بعد از تولد می‌باشد. ارائه پوشش به نوزادان از بدو تولد می‌باشد. در صورت عدم رعایت موارد فوق، افراد مذکور تاپایان مدت بیمه‌نامه نمی‌توانند تحت پوشش بیمه‌ای قرار گیرند. ارائه قرارداد کار و لیست بیمه‌گر پایه برای مستخدمین جدید، کپی صفحات اول و دوم شناسنامه زوجین جهت ازدواج، ارائه مدرکی دال بر کفالت و کپی صفحه اول شناسنامه نوزاد در تازه متولدین الزامیست.

2-2-2) تاریخ حذف بیمه‌شدگان همان تاریخ قطع همکاری با بیمه‌گذار، بازنشستگی، فوت، طلاق و… می‌باشد که حداکثر ظرف مدت 1 ماه می‌بایست به بیمه‌گر اعلام گردد. در صورتیکه درخواست کتبی بیمه‌گذار پس از مهلت تعیین شده ارسال گردد تاریخ حذف بیمه‌شدگان از تاریخ ورود درخواست بیمه‌گذار به دبیرخانه بیمه‌گر خواهد بود. باحذف هريك از بيمه‌شدگان در صورت دريافت هزينه‌هاي درماني، بيمه‌گذار ملزم به پرداخت حق‌بيمه ایشان تا پايان مدت بیمه‌نامه مي‌باشد. ارائه نامه جهت قطع همکاری، گواهی فوت و کپی تمام صفحات شناسنامه فرد متوفی، کپی صفحات اول و دوم شناسنامه فرد مطلقه و همچنین حکم بازنشستگی برای افراد بازنشسته جهت حذف الزامیست.

3-2) بیمه‌گذار مکلف است حق بیمه بیمه‌نامه را با توجه به تعداد بیمه‌شدگان در ابتدای هر ماه حداکثر تا 30 روز در وجه بیمه‌گر پرداخت نماید.

1-3-2) حق‌بيمه‌هاي برگشتي متعلق به تغييرات بيمه‌نامه در پايان سال بيمه، بطور يكجا محاسبه و به بيمه‌گذار مسترد خواهد شد.

2-3-2) حق‌بيمه كمتر از يك ماه بيمه‌شدگاني كه در طول مدت بيمه، اضافه و يا حذف مي‌شوند معادل حق‌بيمه يك ماه منظور خواهد شد.

3-3-2) حق بیمه مربوط به افزایش بیمه‌شدگان که به وسیله الحاقیه تعیین می‌گردد می‌بایست همراه با حق بیمه سایر بیمه‌شدگان تقسیط شده و در ماه‌های آتی حداکثر تا 30 روز تسویه شود.

4-2) بيمه‌گذار متعهد است حق‌بيمه را با توجه به شرايط مندرج در بيمه‌نامه پرداخت نمايد. درصورتی که بیش از 2 قسط پرداخت نشود بیمه‌نامه به حالت تعليق درخواهد آمد و بیمه‌گر متعهد به پرداخت خسارت و صدور معرفینامه نخواهد بود.

در هر صورت شرط انجام تعهدات بيمه‌گر و تداوم پرداخت خسارت منوط به پرداخت حق‌بيمه در سررسيد مقرر و نبود هرگونه بدهي از سوي بيمه‌گذار مي‌باشد.

تبصره 1: بيمه‌نامه پس از پرداخت اولين قسط حق‌بيمه از سوي بيمه‌گذار و در شروع بيمه‌نامه اعتبارمي‌يابد. چنانچه بیمه‌گذار و بیمه‌شده بدون امضا بیمه‌نامه و یا پرداخت حق بیمه، از خدمات بیمه‌گر استفاده نمایند در صورت عدم امضای بیمه‌نامه، بیمه‌گذار موظف است کلیه هزینه‌های پرداخت شده توسط بیمه‌گر را جبران نماید.

تبصره 2: بيمه‌گذار متعهد است ساير اقساط حق‌بيمه را در سررسيد آن (تاريخ‌هاي مندرج در اعلاميه بدهكار بيمه‌نامه) پرداخت نمايد.

5-2) بيمه‌گذار متعهد است صورت هزينه‌هاي پاراکلینیکی و بیمارستانی را حداكثر ظرف مدت 4 ماه پس از تاريخ تنظیم صورت حساب (چنانچه توسط بيمه شده هزينه پرداخت شده باشد) به بيمه‌گر تحويل نمايد در غير اين صورت پس از انقضاء مهلت مذكور، بيمه‌گر تعهدي نسبت به پرداخت خسارت نخواهد داشت.

6-2) بيمه‌گذار موظف است كليه مدارك و اطلاعات مرتبط با بيمه‌شدگان از قبیل لیست پرداخت حق بیمه سهم بيمه‌گر اول، رونوشت حكم كارگزيني، سوابق پزشكي و معالجات انجام شده وساير مدارك مرتبط را در صورت تقاضاي بيمه‌گر ارائه نمايد.

7-2) بيمه‌گذار موظف است همزمان با بستري شدن بيمه شده در مركز درماني مراتب را به نحو مقتضي به اطلاع بيمه‌گر برساند.

8-2) چنانچه هزينه‌اي در اثرحادثه بوجود آمده باشد براي پرداخت خسارت،گزارش حادثه از مراجع ذيصلاح الزامي است.

9-2) در صورت مشاركت بيمه شده در هرگونه درگيري و نزاع فردي و يا دسته جمعي، پرداخت خسارت و هزينه‌هاي درماني منوط به ارائه تائيديه كلانتري محل وقوع نزاع و يا مراجع قضائي مبني بر عدم دخالت مستقيم بيمه شده در شروع نزاع و درگيري و صرفاً اقدام به دفاع از خود مي‌باشد.

10-2) بیمه‌گذار مکلف است صرف نظر از تامين يا عدم تامين حق بيمه از طرف هر يك از بيمه شدگان (بدلائلي نظير مرخصي بدون حقوق، زایمان و…) حق بیمه بیمه نامه را مطابق اعلاميه بدهکار ارسالی بیمه‌گر پرداخت نمايد به شرط آنکه حق بیمه حداکثر یک ماه پیش از پایان بیمه نامه تسویه گردد. مهلت پرداخت حق بیمه غیر قابل تغییر می‌باشد. (برای گروه های کمتر از 100 نفر حق بیمه می بایست حداکثر        3 ماه قبل از پایان بیمه نامه تسویه گردد) در صورت عدم پرداخت بموقع حق بیمه، بیمه‌گر می‌تواند بلافاصله با صدور الحاقیه، بیمه نامه را به حالت تعلیق درآورد و در زمان تعلیق تعهدی در جبران خسارت نخواهد داشت. بدیهی است به محض پرداخت حق بیمه‌های معوق، بیمه نامه با صدور الحاقیه رفع تعلیق خواهد شد.

11-2) بیمه‌گذار موظف است قبل از شروع بیمه نامه نماینده تام الاختیار خود را به بیمه‌گر معرفی نماید، این نماینده رابط بین بیمه‌گر و بیمه‌گذار بوده و کلیه امور مربوط به وظایف بیمه‌گذار و بیمه‌شده را به عهده دارد، بدین ترتیب بیمه‌شدگان بایستی امور درمانی خود را در قالب این بیمه نامه به کمک ایشان  انجام دهند و از مراجعه مستقیم به بیمه‌گر خودداری نماید.

 

ماده سوم :تعليق و فسخ  بيمه‌نامه

در صورت عدم پرداخت اقساط حق بيمه در مهلت تعيين شده، ضمن توقف هرگونه خدمات و پرداخت خسارت‌هاي احتمالي، بيمه‌نامه از تاريخ سررسيد قسط پرداخت نشده فسخ مي‌گردد كه متعاقب آن :

1-3) بيمه‌گذار موظف است ظرف مدت 7 روز از تاريخ فسخ بيمه‌نامه نسبت به پرداخت بدهكاران حق‌بيمه اقدام نمايد. بديهي است در غيراين صورت و در پايان مهلت مذكور، نسبت به پيگيري وصول مطالبات از طريق مراجع قضايي اقدام مي‌گردد.

2-3) تنفيذ اعتبار مجدد بيمه‌نامه با در خواست كتبي بيمه‌گذار پس از فسخ بيمه‌نامه مشروط به موافقت بيمه‌گر امكان‌پذير مي‌باشد كه در اين صورت بيمه‌گر جهت اعلام موافقت، مجاز به تعيين زمان شروع اعتبار مجدد در بيمه‌نامه و اعمال شرايط جديد مي‌باشد.

تبصره 1: دریافت چک به معنی وصول حق بیمه نمی‌باشد؛ در صورتیکه در سررسید هر یک از اقساط چک حق بیمه برگشت شود به معنی عدم وصول حق بیمه تلقی شده و قرارداد به حالت تعلیق در می‌آید و بیمه‌گر تعهدی در قبال بیمه شدگان برای پرداخت خسارت و یا معرفی بیمه شدگان به مراکز درمانی نخواهد داشت.

 

ماده چهارم : سایر مقررات

1-4) اين بيمه‌نامه براساس آيين‌نامه‌هاي مصوب شورايعالي بيمه به عنوان مكمل خدمات سازمان تأمين اجتماعي، سازمان نيروهاي مسلح، خدمات درمانی و… ارائه می‌گردد. لذا بيمه‌شدگان بهتر است در ابتدا به مراجع مذكور مراجعه نموده و پس از دريافت سهم خسارت از اين مؤسسات كپي برابر اصل مدارك مربوطه را به انضمام كپي چك دريافتي به بیمه‌گر تحويل نمايند.

1-1-4) در صورتي‌كه بيمه‌شدگان از مزاياي بيمه‌گر اول استفاده نمايند مابه‌التفاوت خسارت پس از انجام كارشناسي و متناسب با تعرفه مورد عمل اصل همترازی تا سقف تعهدات بيمه‌گر، بدون كسر فرانشيز قابل پرداخت خواهد بود، مشروط بر اينكه مجموع هزينه‌هاي پرداختي بيمه‌گر اول و بيمه سامان از 100% هزينه‌هاي مورد تعهد تجاوز ننمايد.

2-1-4) کلیه اعمال جراحی به منظور زیبایی غیرقابل پرداخت می‌باشد. لیکن در صورتیکه بعضی از اعمال جراحی از قبیل ماموپلاستی، استاپلینگ معده، بلفاروپلاستی و ژینکوماستی و… از طرف بیمه‌گر پایه مورد تایید و قابل پرداخت باشد پس از تایید بیمه‌گر پایه قابل ارائه معرفینامه و پرداخت می‌باشد.

3-1-4) چنانچه بیمه‌شده بدون دریافت معرفی نامه از شرکت بیمه سامان مستقیماً به مرکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر مراجعه و هزینه‌های مربوط را شخصاً پرداخت نماید خسارت‌های پرداختی معادل تعرفه‌های مورد عمل بیمه‌گر طبق قرارداد با مراکز درمانی مزبور خواهد بود.

4-1-4) مبنای محاسبه صورت خسارت‌های پاراکلینیکی، تعرفه‌های وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی در تاریخ انجام هزینه خواهد بود.

2-4) دوران انتظار به شرح زیر می باشد:

  • دوران انتظار برای بیماری‌های مزمن و یا بیماری‌هایی که منشاء آن قبل از تاریخ شروع پوشش این بیمه‌نامه باشد، بيماري‌هایي مانند جراحی‌های سرطان، فتق، لوزه، گواتر، انواع سل، صرع، پروستات، پوليپ، ديسك ستون فقرات، انحراف بيني، انواع كيست، هيستركتومي، سيستوسل و ركتوسل، جراحي كليه، ماستوئيدكتومي، كاتاراكت، جراحي‌هاي قلبي و عروقي، ديابت (به استثناء موارداورژانس كه منجر به بستري شدن دربخش C.U و I.C.U گردد به تائيد پزشك معتمد بيمه‌گر) برای هریک از بیمه‌شدگان از تاریخ شروع پوشش بیمه‌ای 3 ماه خواهد بود که در این دوره بیمه‌گر هیچگونه تعهدی نسبت به هزینه‌های مربوطه نخواهد داشت.
  • دوران انتظار برای جهت جبران هزینه زايمان و نازایی و ناباروری در گروه‌های کمتر از 250 نفر به مدت 9 ماه و در گروه‌های 250 الی 1000 نفر به مدت 6 ماه از تاريخ شروع پوشش بيمه‌اي هريك از بيمه شدگان خواهد بود كه در اين دوره بيمه‌گر هيچ گونه تعهدي نسبت به جبران هزينه مربوطه نخواهد داشت.

تبصره 1: گروه بالای 1000 نفر مشمول دوره انتظار نمی‌گردند.

تبصره 2: خسارت‌های درمانی مربوط به ادامه معالجاتی که پیش از شروع پوشش بیمه‌شده به وقوع پیوسته باشد، در تعهد بیمه‌گر نمی‌باشد.

تبصره 3: چنانچه اين بیمه نامه تمديد بیمه نامه درماني سال قبل باشد و يا بلافاصله بعد از انقضاء بیمه نامه نزد بيمه گر ديگر در اين شركت منعقد شود در اين صورت دوره انتظار فقط جهت بيمه شدگاني كه اين دوران راطي ننموده اند منظور مي گردد. بديهي است ارائه رونوشت بیمه نامه و ليست بيمه شدگان كه به تاييد بيمه گر قبلي رسيده باشد الزامي است.

3-4) حق هرگونه تحقيق، معاينه و بررسي سوابق بيماري بيمه شده به منظور تائيد هزينه‌هاي انجام شده مطابق با شرايط بيمه‌نامه براي بيمه‌گر محفوظ مي‌باشد.

4-4) با توجه به تعيين نرخ حق‌بيمه مطابق تعداد بيمه‌شدگان اعلام شده ازطرف بيمه‌گذار، كاهش تعداد قابل توجه بيمه‌شدگان به ميزان بيش از 20% تعداد اوليه، بيمه‌گر را مجاز به تعديل نرخ حق‌بيمه براساس تعداد بيمه‌شدگان جديد مي‌نمايد.

5-4) رسيدگي به اشتباه در محاسبات و پرداخت حق‌بيمه و خسارات پرداختي حداكثر تا يكسال پس از مدت انقضاء بيمه‌نامه با درخواست كتبي بيمه‌گر يا بيمه‌گذار قابل پيگيري و انجام مي‌باشد.

6-4) پرداخت هزينه‌هاي درماني بيمه‌شدگان در زمان مرخصي بدون حقوق و يا استعلاجي منوط به پرداخت حق‌بيمه ‌ايام مرخصي به صورت مستمر و بدون وقفه مي‌باشد.

7-4) شرايط مندرج در متن بيمه‌نامه حاكم بر شرايط خصوصي و عمومي پيوست بيمه‌نامه و همچنين شرايط خصوصي حاكم بر شرايط عمومي پيوست بيمه‌نامه مي‌باشد.

8-4) مسئوليت بيمه‌گر فقط در چارچوب بیمه‌نامه، ملحقات آن، شرايط خصوصي و شرایط عمومي بيمه‌نامه بوده و بيمه‌گذار از ادعاي هر گونه خسارت بر عليه بيمه‌گر خارج از آنچه در تمامي شرايط بيمه‌نامه تعهد شده خودداري مي نمايد.

9-4) نشاني و محل اقامت بیمه‌گر و بيمه‌گذار و نماينده آن‌ها در ايران که در بیمه‌نامه و یا ضمائم آن درج گردیده است، براي هریک از طرفین نشاني قانوني و رسمي است. هر یک از طرفین موظف هستند تغيير محل اقامت و آخرين نشاني كامل خود را كتباً به طرف مقابل اطلاع دهند، در غیراین صورت آخرين نشانی اعلام شده موجود معتبر خواهد بود.

 

ماده پنجم : رفع اختلاف

درصورت بروز هر گونه اختلاف در مفاد بیمه نامه و یا انجام تعهدات، طرفین بیمه نامه اعم از اینکه مربوط به اجرای عملیات موضوع بیمه نامه و یا تفسیر و یا تعبیر هر یک از موارد بیمه نامه باشد، طرفین ابتدا از طریق مذاکره اقدام می‌نمایند و در صورت به توافق نرسیدن، مراتب به هیئت داوری متشکل از یک داور از طرف بیمه‌گر، یک داور از طرف بیمه‌گذار و یک داور مرضی الطرفین ارجاع خواهد شد. رای اکثریت هیات داوری برای طرفین لازم الاجرا و قطعی خواهد بود.

 

ماده ششم

شرایط خصوصي درمان گروهی در 6 ماده، 16 تبصره و دو نسخه تنظیم گرديده و به امضاء طرفین رسیده است و هر دو نسخه نیز در حکم واحد می‌باشد

بازگشت به بالای صفحه