رد کردن لینک ها

انفرادی و خانواده

بیمه تکمیل درمان انفرادی و خانواده

بیمه تکمیل درمانی خانواده بیمه سامان

بیمه تکمیلی چیست؟

یكی از مهم‌ترین و پرکاربردترین انواع‌ پوشش‌های بیمه‌‌ای، بیمه‌ تکمیلی درمان است‌. با توجه‌ به‌ اینكه‌ انسان همواره‌ در معرض‌ خطر انواع‌ مختلف‌ بیماری‌ها بوده‌ و هست‌، به ناچار برای معالجه‌ بیماری و بهبودی، متقبل‌ هزینه‌‌های سنگین‌ پزشكی، دارو، عمل‌ها‌ی جراحی و مخارج‌ بیمارستان‌ می‌شود. به‌ منظور كمك‌ در پرداخت چنین‌ هزینه‌هایی، بیمه‌های درمانی طراحی و به متقاضیان ارائه می‌گردند.

بیمه تکمیلی انفرادی و خانواده سامان

از آنجایی که تمام افراد نمی‌توانند تحت نظر ارگان یا سازمان خاصی به صورت گروهی بیمه تکمیلی درمان را تهیه نمایند، بیمه سامان اقدام به ارائه طرح بیمه تکمیلی به صورت خانوادگی یا انفرادی نموده است. بدین معنی که یک خانواده به طور مستقل یا یک شخص به تنهایی می تواند از خدمات درمان تکمیلی استفاده نمایند.

در این نوع بیمه نامه، ما به عنوان بیمه‌گر متعهد می‌شویم کلیه هزینه‌های درمانی بیمه‌گذار شامل هزینه‌های بیمارستانی، جراحی، پاراکلینیکی، آزمایشگاهی، زایمان، نازایی، دندانپزشکی و … را براساس شرایط بیمه‌نامه پرداخت کنیم. فرانشیز بیمه گذاران در این نوع قرارداد، فقط 10 درصد لحاظ میشود.

مزایای بیمه تکمیلی خانواده سامان

با خرید بیمه تکمیلی خانواده، می‌توان از مزایای زیر نیز بهره‌مند شد:

  • عدم تعلق مالیات به بیمه تکمیلی
  • استفاده از طرح‌های متناسب با نیاز بیمه‌ای و توانمندی مالی هر فرد
  • پرداخت هزینه‌های بستری در بیمارستان
  • پرداخت هزینه عمل‌های جراحی خاص
  • پرداخت هزینه‌های تشخیصی، پاراکلینیکی و هزینه‌های جراحی‌های سرپایی
  • جبران هزینه‌های زایمان، نازایی و ناباروری
  • پرداخت هزینه‌های دندان‌پزشکی
  • پرداخت هزینه درمان عیوب انکساری چشم
  • و…

بیمه تکمیلی خانواده سامان خدمات خود را در قالب ۶ طرح ارائه کرده‌است که پوشش‌ها و سقف تعهدات هرکدام از آنها در مدت یک‌سال در جدول شماره یک، و شرح هریک از تعهدات در جدول شماره دو، بیان شده‌است.

همچنین توضیحات مربوط به خرید بیمه تکمیلی خانواده سامان بدون داشتن بیمه‌ پایه، دوره انتظار، فرانشیز، شرایط سنی، شرایط بیمه تکمیلی خانوادگی، روش‌های پرداخت حق‌بیمه‌ تکمیلی و فرآیند دریافت هزینه‌های پزشکی از بیمه سامان را می‌توانید در ادامه‌ی جدول‌ها مطالعه کنید.

تخفیف بیمه تکمیلی سامان

متقاضیان خرید بیمه تکمیلی خانواده یا خانوادگی سامان میتوانند از تخفیف های ویژه این بیمه استفاده کنند. به این صورت که با خرید نقدی بیمه تکمیلی سامان مشمول ۱۰ درصد تخفیف می شوید و یا در صورت داشتن بیمه عمر سامان، ۱۰ درصد تخفیف به بیمه نامه شما تعلق می گیرد. همچنین خانواده های سه نفره و سه نفر به بالا که متقاضی خرید بیمه تکمیلی سامان هستند، می توانند این بیمه را برای بیش از 3 نفر با ۱۵ درصد تخفیف خریداری کنند. البته سقف تخفیف های این بیمه ۲۵ درصد است. یعنی شما نمی توانید به صورت همزمان از تخفیف دارا بودن بیمه عمر و تخفیف خرید نقدی بهره مند شوید و یکی از این دو تخفیف به شما تعلق خواهد گرفت.

برای بیمه نامه تکمیلی انفرادی تخفیف 15 درصد که مختص بیمه نامه های بالای 3 نفر می باشد، لحاظ نمیشود.

خرید بیمه تکمیلی خانواده سامان بدون داشتن بیمه‌ پایه

درگذشته برای خرید بیمه تکمیلی، داشتن بیمه‌ پایه (تامین اجتماعی، حوادث درمانی، خدمات درمانی نیروهای مسلح و سلامت ایرانیان) در اکثر شرکت‌های بیمه الزامی بوده‌است. اما هم‌اکنون بعضی از شرکت‌های بیمه از جمله بیمه سامان برای رفاه حال خریداران بیمه تکمیلی خود، لزوم داشتن بیمه‌ پایه را حذف نموده‌اند و در صورتی که خریدار بیمه تکمیلی، بیمه‌ پایه نداشته‌باشد، تنها ۱۸ درصد به مبلغ حق‌بیمه او افزوده خواهدشد و تغییر دیگری در بیمه‌نامه تکمیلی او به علت نداشتن بیمه‌ پایه رخ نخواهد داد.

دوره انتظار بیمه تکمیلی سامان

به مدت زمانی گفته می‌شود که پس از گذشت آن بیمه‌گذار می‌تواند از پوشش‌های بیمه‌نامه خود استفاده نماید.
هریک از طرح‌های بیمه تکمیلی خانواده سامان دارای دوره‌ی انتظار ۳ ماهه برای جراحی و دوره انتظار ۹ ماهه برای زایمان می‌باشند.

به این معنا که برای استفاده از پوشش بستری و جراحی بیمه‌نامه تکمیلی، باید حداقل ۳ ماه و برای استفاده از پوشش زایمان، نازایی و ناباروری باید حداقل ۹ ماه از خرید آن گذشته‌باشد، بنابراین می‌بایست قبل از بارداری برای خرید بیمه تکمیلی با پوشش زایمان اقدام کنید.

فرانشیز بیمه تکمیلی سامان

فرانشیز به مقداری از هزینه‌های درمانی گفته می‌شود که پرداخت آن برعهده خود بیمه‌گذار است و بقیه هزینه‌های درمان را شرکت بیمه پرداخت می‌کند.

مقدار فرانشیز بیمه تکمیلی سامان ۱۰ درصد می‌باشد. به این معنا که هزینه‌های درمانی بیمه‌گذار هرمقداری که باشد حداقل ۱۰ درصد آن باید توسط بیمه‌گذار پرداخت شود. ضمنا اگر شخصی از بیمه پایه خود استفاده نماید در پرداخت خسارت فرانشیز کسر نخواهد شد.

برای مثال هزینه‌های پزشکی فردی ۱۰,۰۰۰,۰۰۰ تومان شده‌است، از این مقدار پرداخت ۱۰ درصد یعنی ۱,۰۰۰,۰۰۰ تومان برعهده‌ی شخص بیمه‌گذار و پرداخت ۹۰ درصد مابقی یعنی ۹,۰۰۰,۰۰۰ تومان تا سقف تعهدات بیمه سامان، برعهده او می‌باشد.

شرایط سنی بیمه تکمیلی سامان

بازه‌ی سنی بیمه تکمیلی خانواده سامان از بدو تولد تا ۷۰ سالگی می‌باشد و افراد بیشتر از ۷۰ سال امکان خرید بیمه تکمیلی خانواده سامان را نخواهند داشت.

بیمه تکمیلی خانوادگی سامان

در بیمه تکمیلی خانوادگی با دریافت حق‌بیمه به تعداد اعضای خانواده برای همه‌ی آن‌ها بیمه تکمیلی خریداری می‌شود. با این تفاوت که به جای صدور بیمه‌نامه به تعداد اعضای خانواده، یک بیمه‌نامه که در آن نام سرپرست خانواده و افراد تحت تکفل او نوشته شده‌باشد صادر خواهدشد.

شرایط عمومی بیمه تکمیل درمان خانواده بیمه سامان

فصل اول: کلیات

ماده ۱- اساس قرارداد: این بیمه نامه براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال 1316 و پیشنهاد کتبی بیمه گذار (که جزء لاینفک بیمه نامه می باشد) تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین می باشد. آن قسمت از پیشنهاد کتبی بیمه گذار که مورد قبول بیمه گر واقع نگردیده و هم زمان یا قبل از صدور بیمه نامه کتبا به بیمه گذار اعلام شده است، جزء تعهدات بیمه گر محسوب نمی گردد.

ماده ۲ – تعاریف: تعاریف و اصطلاحات مذکور در این بیمه نامه صرف نظر از هر معنی و مفهوم دیگری که می تواند داشته باشد با مفاهیم زیر مورد استفاده قرار گرفته اند.

1-2- بیمه گر: شرکت بیمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران که مشخصات آن در این بیمه نامه درج شده است و جبران هزینه های بیمارستانی، جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینه های تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه به عهده می گیرد.

2-2- بیمه گذار: بیمه گذار شخص حقیقی است که مشخصات وی در این بیمه نامه ذکر گردیده و متعهد پرداخت حق بیمه می باشد.

2-3- بیمه شدگان: شامل بیمه شده اصلی (سرپرست خانوار) و اعضاء خانواده آن اعم از همسر، فرزندان بیمه شده اصلی می باشد.

2-4- موضوع بیمه: جبران بخشی از هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش های اضافی درمانی بیمه شده (گان) است که در تعهد بیمه گر پایه نیست و طی این بیمه نامه در تعهد بیمه گر قرار گرفته است.

2-4-1- حادثه: حادثه عبارت است از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده روی داده و موجب وارد آمدن صدمه جسمی به بیمه شده گردد.

2-4-4- بیماری: عبارت است از هر گونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی اعضاء و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک.

2-5- حق بیمه: حق بیمه وجهی است که بایستی بیمه گذار در مقابل تعهدات بیمه گر بپردازد و انجام تعهدات بیمه گر موکول به پرداخت حق بیمه به نحوی که در شرایط خصوصی بیمه نامه توافق شده می باشد.

2-6: دوره انتظار: دوره انتظار مدتی است که در طول آن بيمه گر تعهدی به جبران خسارت ندارد. بیماری های مزمن از قبیل کاتاراکت، استرابیسم، پولیپ و انحراف بینی، جراحی سینوس، لوزه جراحی آنژیوپلاستی قلب، جراحی قلب باز. نارسایی های مزمن کلیه، دیسک ستون فقرات پروستات، واریکوسل، میومکتومی و هیسترکتومی سیتوسل، رکتوسل، آنتروسل و زایمان مشمول دوران انتظار می گردد.

2-7- فرانشيز: فرانشیز درصد معینی از هزینه های مورد تعهد است که تأمین آن به عهده بیمه شده با بیمه گذار می باشد و میزان آن در شرایط خصوصی بیمه نامه تعیین می شود.

2-8-مدت: مدت این بیمه نامه یک سال تمام شمسی است. تاریخ شروع و انقضاء آن با توافق طرفین تعیین می شود.

 فصل دوم: شرایط

 ماده ۳- اصل حسن نیت: بیمه گذار و بیمه شده مکلفند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسش های بیمه گر کلیه اطلاعات خود را در اختیار بیمه گر قرار دهند. اگر بیمه گذار در پاسخ به پرسش های بیمه گر عمدا از اظهار مطلبی خودداری نماید و یا عمدا برخلاف واقع، اظهار بنماید، بیمه نامه فسخ خواهد شد.

تبصره: چنانچه معلوم شود هر یک از بیمه شدگان در پاسخ به پرسش بیمه گر عمدا از اظهار مطلبی خودداری نموده و با اظهارات خلاف واقع نموده است نام وی و افراد خانواده او از لیست بیمه شدگان حذف گردیده و متعهد استرداد خسارانی خواهد بود که از ابتدای قرارداد دریافت نموده است.

ماده ۴- هزینه های درمانی قابل پرداخت: ١- تعهدات اصلی (پایه) در آیین نامه شماره ۷۴ شورای عالی بیمه

۲- سایر پوشش های اضافی خواسته شده طبق آئین نامه شماره ۷۴ شورای عالی بیمه.

ماده ۵- پرداخت حق بیمه: بیمه گذار موظف است حق بیمه تعیین شده را یک جا و یا برابر شرایط خصوصی بیمه نامه پرداخت نماید. وجه حق بیمه را باید به حساب معرفی شده از طرف بیمه گر واریز و رسید آن را برای بیمه گر ارسال نماید.

ماده ۶- استثنائات: پرداخت هزینه های زیر از شمول تعهدات بیمه گر خارج است.

  1. اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می گیرد، مگر این که ناشی از وقوع حوادث بیمه شده در طی مدت بیمه باشد.
  2. عيوب مادرزادی مگر این که طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر رفع این عیوب جنبه درمانی داشته و معالجه آن ضروری باشد.
  3. سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک
  4. ترک اعتیاد
  5. خودکشی، قتل و جنایت و اعمال مجرمانه
  6. حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان مگر این که در شرایط خصوصی به نحو دیگری توافق شده باشد
  7. جنگ، شورش، اغتشاش، بلواء، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تائید مقامات ذی صلاح
  8. فعل و انفعالات هسته ای
  9. هزینه اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر
  10. جنون و به طور کلی بیماری هایی که شخص بیمار نسبت به بیماری خویش بینش نداشته باشد
  11. جراحی لثه
  12. هزینه های چکاب و واکسن
  13. جراحی فک مگر آن که به علت وجود تومور یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد
  14. هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و از کارافتادگی کلی
  15. کلیه هزینه های پزش کی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است
  16. عقیم سازی مگر آن که جنبه درمانی داشته باشد
  17. لوازم بهداشتی و آرایشی

فصل سوم: مقررات مختلف

 ماده ۷: بیمه شده در انتخاب هریک از بیمارستان ها آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوطه می بایستی صورت حساب بیمارستان را به انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری وشرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمه گر تسلیم نماید. در مواردی که بیمه شده با معرفی نامه بیمه گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند. صورت حساب بیمارستان اساس محاسبه هزینه های مورد تعهد خواهد بود. در غبر این صورت هزینه های مربوط، بر اساس قراردادهای منعقده بیمه گر با بیمارستان های هم تراز تعیین می گردد

ماده ۸: بیمه گذار موظف است حداکثر ظرف مدت ۵ روز از زمان بستری شدن هریک از بیمه شدگان در بیمارستان، مراتب را به بیمه گر اعلام نماید

ماده ۹: تکمیل فرم پرسش نامه سلامت الزامیست و در صورت تشخیص پزشک معتمد بر انجام آزمایشات تکمیلی، هزینه بر عهده بیمه گذار می باشد

ماده 10: حداقل سن بیمه شده اصلی 18 سال و حداکثر سن بیمه شدگان 60 سال تمام می باشد

ماده 11: در صورتی که که بیمه شده در طول مدت بیمه فوت نماید پوشش بیمه ای سایر اعضاء خانواده بیمه شده متوفی مشروط به پرداخت حق بیمه از طرف بیمه گذار، ادامه خواهد داشت.

ماده 12: هر گاه ثابت شود که بیمه شده عمدا به وسیله اظهارات كذب و با ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و با بیمه شدگان وابسته به خود نموده است در این حالت نام بیمه شده و بیمه شدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه گر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنوان بابت هزینه های درمانی به بیمه شده و با بیمه شدگان وابسته به وی پرداخت نموده است.

ماده 13: هزینه های بیمارستانی بیمه شدگانی که به علت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تأیید بیمه گر به خارج اعزام می گردند در صورت تأیید صورت حساب های مربوط توسط سفارت ایران، براساس ضوابط این بیمه نامه پرداخت خواهد شد.

تبصره: نرخ ارز در محاسبه میزان خسارت معادل نرخ ارز اعلام شده از سوی بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران خواهد بود.

ماده 14- موارد فسخ بیمه نامه و نحوه تصفیه حق بیمه بیمه گر و با بیمه گذار می تواند در این موارد برای فسخ بیمه نامه اقدام کند:

14-1- موارد فسخ از طرف بیمه گر:

14-1-1: عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و با اقساط آن در سررسید

14-1-2- هر گاه بیمه گذار سهوا و بدون سوء نیت مطالبی خلاف واقع اظهار کند و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به نحوی که در نظر بيمه گر موضوع خطر تغییر یابد و با از اهمیت آن کاسته شود

14-1-3- در صورت تشدید خطر موضوع بیمه نامه و عدم موافقت بیمه گذار با افزایش حق بیمه

14-2- موارد فسخ از طرف بیمه گذار:

14-2-1- در صورتی که خطر موضوع بیمه کاهش یابد و بیمه گر حاضر به تخفیف در حق بيمه نشود.

14-2-2- در صورتی که فعالیت بیمه گر به هر دلیل متوقف شود.

14-2-3 در صورت توقف فعالیت بیمه گذار که قرارداد براساس آن منعقد شده است

14-3- نحوه تصفیه حق بیمه در موارد فسخ:

14-3-1- در صورت فسخ قرارداد بیمه از طرف بیمه گر، حق بیمه تا زمان فسخ به صورت روزشمار محاسبه می شود.

14-3-2- در صورت فسخ از طرف بیمه گذار حق بیمه تا زمان فسخ براساس حق بیمه هر ماه محاسبه می شود (کسر ماه، یک ماه تمام منظور خواهد شد): در صورتی که تا زمان فسخ قرار داد، نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق قرارداد به حق بیمه پرداختی آن بیشتر از 70 درصد باشد بیمه گذار متعهد است مانده حق بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به 70 درصد برسد به بیمه گر پرداخت کند. بیمه گر می تواند برای دریافت مبلغ مذکور اقدام نماید

ماده ۱۵- نحوه فسخ:

15-1-  در صورتی که بیمه گر بخواهد بیمه نامه را فسخ نماید، موظف است موضوع را به وسیله نامه با سایر وسایل مقتضی به بیمه گذار اطلاع دهد. در این صورت بیمه نامه یک ماه پس از اعلام مراتب به بیمه گذار، فسخ شده تلقی می گردد.

15-2- بیمه گذار می تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه گر تقاضای فسخ بیمه نامه را بنماید. در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور به بیمه گر بیمه نامه فسخ شده محسوب می شود. چنانچه در درخواست بیمه گذار تاریخ مشخصی برای فسخ تعیین شده باشد، اثر فسخ از تاریخ اخیر خواهد بود

ماده ۱۶- مهلت پرداخت خسارت: بیمه گر موظف است حداکثر ظرف 15 روز پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند به وسیله آن ها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد خسارات را پرداخت نماید

ماده ۱۷- کتبی بودن اظهارات: هر گونه پیشنهاد و اظهار بیمه گذار و بیمه گذار در رابطه با این بیمه نامه، بایستی کتبا به آخرین نشانی اعلام شده ارسال گردد.

شرایط خصوصی بیمه تکمیل درمان خانواده بیمه سامان

دانلود فایل شرایط خصوصی بیمه نامه درمان تکمیلی بیمه سامان

این بیمه نامه صرفا بر اساس اطلاعات ارائه شده توسط بیمه شده در فرم پرسش نامه گواهی سلامت (پی آی اف 004 ) صادر گردیده و در صورت کتمان حقایق و عدم ارائه اطلاعات صحیح در خصوص سلامت و سابقه بیماری، بیمه گر تعهدی در قبال پرداخت خسارت نخواهد داشت.

فرانشیز:

فزانشیز عبارت است از سهم بیمه شده یا بیمه گذار از خسارت قابل پرداخت است. فرانشیز کلیه هزینه های تحت پوشش این بیمه نامه در صورت عدم استفاده از بیمه درمانی بیمه گر پایه 10 درصد کل هزینه های درمانی می باشد.

دوره انتظار :

دوره انتظار مدت زمانی است که در طول آن بیمه گر تعهدی به جبران خسارت ندارد. دوره انتظار در این بیمه نامه به صورت زیر می باشد.

1 ) 9 ماه دوره انتظار برای زایمان (طبیعی و سزارین) ، نازایی و ناباروری شامل اعمال جراهی مرتبط ، آی یو آی ، زد آی اف تی ، جی آی اف تی ،میکرو اینجکشن و آی وی اف منظور می گردد.

2 ) 3 ماه دوره انتظار برای بیماری های مزمن از قبیل : رفع عیوب انکساری چشم (شامل لیزیک ، لازک . در صورتی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر، درجه نزدیک بینی ، دوربینی ، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به علاوه نصف آستیگمات) 3 دیوپتر یا بیشتر باشد، در غیر این صورت غیر قابل پرداخت می باشد). سمعک ، کاتاراکت ، استرابیسم ، پولیپ و انحراف بینی ، جراهی سینوزیت ، جراحی لوزه ، جراحی قلب باز ، آنژیوپلاستی قلب ، بیماری های مزمن کلیوی ، جراحی دیسک ، ستون فقرات ، پروستات ، واریکوسل ، میمومکتومی ، هیسترکتومی ، سیستوسل ، رکتوسل ، آنتروسل ، فتق ، گواتر ، انواع سل ، صرع ، دیابت وابسته به انسولین ، سیروز ، سرطان ها به غیر از سرطان محمود پوست ، هپاتیت ، فیبروز ریه ، استومی های طولانی ، اسکیزو فرنی ، تومور ، مغزی خوش خیم عارضه دار ، دیابت بی مزه ، نارسایی شدید تنفسی نیازمند  به اکسیژن در منزل ، معلولیت ذهنی با ضریب هوشی زیر 50 ، فلج دائمی حداقل دو عضو در بیماران سی پی و قطع نخاع ، بیماری های متابولیک ناتوان کتتده ، آلزایمر بالای 60 سال که نیازمند به نگهداری باشد ، سوختگی شدید منجر به اختلال عملکرد ، کرون و کولیت اولسروز ، بیماری های روماتیسمی شدید مقاوم به درمان (لوپوس _ اسپوندیلیت آنکیلوزان_ پسوریازیس مقاوم و …) ، کاشت حلزون شنوایی ، بیماری مغزی ای ال اس منظور می گردد.

استثنائات:

کلیه اعمال جراحی مربوط به چاقی همانند اسلیو معده ، بای پس معده و … و هم چنین تعویض مفصل زانو جزو استثنائات این بیمه نامه بوده و غیر قابل پرداخت می باشد.

افزایش قیمت:

این بیمه نامه براساس تغییرات تعرفه ای از طریق مقامات ذی صلاح به صورت سالیانه مشمول افزایش قیمت خواهد شد.

 

خیر، عده‌ای تصور می‌کنند که در بیمه تکمیلی خانوادگی با پرداخت یک حق‌بیمه توسط سرپرست خانواده تمام اعضای آن خانواده تحت پوشش قرار می‌گیرند. اما این تصور کاملا اشتباه است.

در طرح هایی که پوشش عیوب انکساری را دارند تحت پوشش می باشد.

جبران هزينه‌هاي جراحي مربوط‌به رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر درجه نزديك‌بيني، دوربيني، آستيگمات يا جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم (درجه نزديك بيني يا دوربيني به‌علاوه نصف آستيگمات‌) 3 ديوپتر يا بيشتر باشد.

در طرح هایی که پوشش نازایی و ناباروری دارند ، اعمال جراحي مرتبط، IUI ، ZIFT ، GIFT ، ميكرواينجكشن و IVFو طبق شرایط خصوصی با 9 ماه دوران انتظار قابل پرداخت می باشد.

بله - در صورت تایید پرونده توسط کارشناس مربوطه، تحت پوشش می باشد.

خیر حق بیمه طرح نسیم شامل تخفیف نمی شود. طرح پایه نیز ارائه نمی گردد.

در طرح هایی که پوشش نازایی و ناباروری دارند ، اعمال جراحي مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT ، ميكرواينجكشن و IVFو طبق شرایط خصوصی با 9 ماه دوران انتظار قابل پرداخت می باشد.

در طرح هایی که پوشش نازایی و ناباروری دارند ، اعمال جراحي مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT ، ميكرواينجكشن و IVFو طبق شرایط خصوصی با 9 ماه دوران انتظار قابل پرداخت می باشد.

در صورت تائید وضعیت و سلامت بارداری توسط پزشک معتمد شرکت بیمه سامان میتواند تحت پوشش می باشد- هزینه زایمان به جهت داشتن 9 ماه دوران انتظار،غیر قابل پرداخت می باشد.

بله - در صورت تایید پرونده توسط کارشناس مربوطه، تحت پوشش می باشد.

طبق دستورالعمل تامین اجتماعی فقط تعداد معدودی آزمایش توسط ماما مورد قبول است
فقط دستور سونوگرافی بارداری آن هم در 3 استان اصفهان ، اردبیل و گلستان مورد قبول است.

بله - بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بيمه‌گر اول و طبق جدول فارماکوپه قابل پرداخت می باشد.

در صورت تایید پزشک معتمد با رویت مدارک پزشکی و معاینه حضوری قبل از عمل قابل پرداخت است.

در صورت تایید پزشک معتمد با رویت مدارک پزشکی و معاینه حضوری قبل از عمل قابل پرداخت است.

داروها بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بيمه‌گر اول و طبق جدول فارماکوپه قابل پرداخت می باشد.

در صورت تایید پزشک معتمد با رویت مدارک پزشکی و معاینه حضوری قبل از عمل قابل پرداخت است.

بله تحت پوشش می باشد و از سقف دندانپزشکی قابل پرداخت می باشد.

در صورت تایید پزشک معتمد با رویت سونوگرافی قبل از عمل و معاینه بیمار

سوالات متداول پرسش سؤال شما

جواب سؤالتون رو پیدا نکردید ؟

روش‌های پرداخت حق‌بیمه‌ تکمیلی

حق‌بیمه تکمیلی به صورت سالیانه و براساس سن بیمه‌گذار تعیین می‌شود و بیمه‌گذار می‌تواند به یکی از دو روش نقدی و یا اقساطی حق‌بیمه خود را پرداخت نماید.

پرداخت حق‌بیمه به روش نقدی و یکجا ، شامل ۱۰ درصد تخفیف خواهدشد و درصورتی که بیمه‌گذار مایل به پرداخت حق‌بیمه خود به صورت اقساطی باشد، در ابتدا باید ۳۰ درصد آن‌را به عنوان پیش‌ پرداخت بپردازد و مابقی را در 6 فقره چک متوالی (۱ ماهه) پرداخت نماید.

به این نکته باید توجه داشت که در بین تمام طرح‌های بیمه تکمیلی خانواده سامان، فقط در طرح نسیم امکان پرداخت حق‌بیمه به صورت اقساطی وجود ندارد.

دانلود تعهدات و پوشش‌ها در قالب pdf
دانلود طرح‌ها به همراه حق‌بیمه‌ها

جدول طرح‌ها به همراه حق بیمه

جدول حق بیمه سالانه(ریال)
طرح ها                 سن 0-15 16-50 51-60 61-70
طرح نسیم 1.950.000 1.950.000 1.950.000 1.950.000
طرح مهر 3.484.000 6.968.000 8.361.600 10.452.000
طرح سروش 5.486.000 10.972.000 13.166.400 16.458.000
طرح شمیم 7.696.000 15.392.000 18.470.400 23.088.000
طرح وصال 9.711.000 19.422.000 23.306.400 29.133.000
طرح عقیق 11.271.000 22.542.000 27.050.400 33.813.000
طرح اقتصادی 3.250.000 6.500.000 7.800.000 9.750.000
طرح منتخب 5.135.000 10.270.000 12.324.000 15.405.000
طرح ویژه 7.150.000 14.300.000 17.160.000 21.450.000
طرح جامع 8.905.000 17.810.000 21.372.000 26.715.000
طرح ممتاز 10.270.000 20.540.000 24.648.000 30.810.000
طرح اقتصادی محدود 2.990.000 5.980.000 7.176.000 8.970.000
طرح منتخب محدود 4.485.000 8.970.000 10.764.000 13.455.000
طرح ویژه محدود 5.590.000 11.180.000 13.416.000 16.770.000
طرح جامع محدود 6.565.000 13.130.000 15.756.000 19.695.000

جدول تعهدات به تفکیک طرح‌ها

تعهدات(به ریال) / طرح ها اقتصادی منتخب ویژه جامع ممتاز اقتصادی محدود منتخب محدود ویژه محدود جامع محدود
هزینه های بستری، جراحی، شیمی درمانی (بستری و سرپایی)، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، انواع سنگ شکن، دیسک ستون فقرات، کاتراکت، استرابیسم، سینوزیت، لوزه، بیماری های مزمن کلیه، پروستات، واریکوسل، میمکتومی، هیسترکتومی، سیستوسل، رکتوسل، آنتروسل، پیوند قرنیه، کاشت حلزون، واریس، هزینه های بستری در بخش مراقبت های ویژه CCU، ICU در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care (بیش از 6 ساعت بستری)، هزینه همراه 30.000.000 50.000.000 80.000.000 150.000.000 375.000.000 30.000.000 50.000.000 80.000.000 150.000.000
هزینه اعمال جراحی اصلی، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات) گامانایف، قلب، پیوند کلیه، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند مغز استخوان و جراحی سرطان (با احتساب بند 1) 60.000.000 100.000.000 160.000.000 300.000.000 750.000.000 60.000.000 100.000.000 160.000.000 300.000.000
جبران هزینه های پاراکلینیکی گروه اول شامل: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، سی تی اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، دانسیومتری (سنجش تراکم استخوان)، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو 3.000.000 5.000.000 8.000.000 15.000.000 20.000.000 3.000.000 5.000.000 8.000.000 15.000.000
جبران هزینه های پاراکلینیکی گروه دوم شامل: تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، آنژیوگرافی چشم و هولترمانیتورینگ قلب 1.500.000 2.500.000 4.000.000 7.500.000 10.000.000 1.500.000 2.500.000 4.000.000 7.500.000
جبران هزینه های پاراکلینیکی گروه سوم شامل: جراحی مجاز سرپایی، شکستگی و دررفتگی، گچ گرفتگی، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزردرمانی (به استثنای عیوب انکساری دید چشم) خارج کردن جسم خارجی و شستشوی گوش 1.500.000 2.500.000 5.000.000 10.000.000 20.000.000 1.500.000 2.500.000 5.000.000 10.000.000
هزینه خدمات آزمایشگاهی (بغیر از چکاب و غربالگری) شامل آزمایش های تشخیص پزشکی، پاتولوژی، آسیب شناسی، ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی، کاردرمانی، گفتار درمانی 1.000.000 2.000.000 5.000.0000 7.500.000 10.000.000 1.000.000 2.000.000 5.000.000 7.500.000
هزینه های آمبولانس داخل و خارج شهر 2.000.000 3.000.000 4.000.000 5.000.000 5.000.000 2.000.000 3.000.000 4.000.000 5.000.000
هزینه زایمان طبیعی و عمل سزارین 15.000.000 20.000.000 30.000.000 50.000.000 50.000.000 15.000.000 20.000.000 30.000.000 50.000.000
ویزیت و دارو 1.000.000 2.000.000 5.000.000 8.000.000 10.000.000 1.000.000 2.000.000 5.000.000 8.000.000
دندانپزشکی 1.000.000 2.000.000 5.000.000 10.000.000 10.000.000
تعهدات(به ریال) / طرح ها نسیم مهر سروش شمیم وصال عقیق
هزینه های بستری، جراحی، شیمی درمانی (بستری و سرپایی)، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، انواع سنگ شکن، دیسک ستون فقرات، کاتراکت، استرابیسم، سینوزیت، لوزه، بیماری های مزمن کلیه، پروستات، واریکوسل، میمکتومی، هیسترکتومی، سیستوسل، رکتوسل، آنتروسل، پیوند قرنیه، کاشت حلزون، واریس، هزینه های بستری در بخش مراقبت های ویژه CCU، ICU در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care (بیش از 6 ساعت بستری)، هزینه همراه 150.000.000 30.000.000 50.000.000 80.000.000 150.000.000 375.000.000
هزینه اعمال جراحی اصلی، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات) گامانایف، قلب، پیوند کلیه، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند مغز استخوان و جراحی سرطان (با احتساب بند 1) 300.000.000 60.000.000 100.000.000 160.000.000 300.000.000 750.000.000
جبران هزینه های پاراکلینیکی گروه اول شامل: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، سی تی اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، دانسیومتری (سنجش تراکم استخوان)، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو 3.000.000 5.000.000 8.000.000 15.000.000 20.000.000
جبران هزینه های پاراکلینیکی گروه دوم شامل: تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، آنژیوگرافی چشم و هولترمانیتورینگ قلب 1.500.000 2.500.000 4.000.000 7.500.000 10.000.000
جبران هزینه های پاراکلینیکی گروه سوم شامل: جراحی مجاز سرپایی، شکستگی و دررفتگی، گچ گرفتگی، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزردرمانی (به استثنای عیوب انکساری دید چشم) خارج کردن جسم خارجی و شستشوی گوش 1.500.000 2.500.000 5.000.000 10.000.000 20.000.000
هزینه خدمات آزمایشگاهی (بغیر از چکاب و غربالگری) شامل آزمایش های تشخیص پزشکی، پاتولوژی، آسیب شناسی، ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی، کاردرمانی، گفتار درمانی 1.000.000 2.000.000 5.000.000 7.500.000 10.000.000
هزینه های آمبولانس داخل و خارج شهر 1.500.000 2.000.000 3.000.000 4.000.000 5.000.000 5.000.000
هزینه زایمان طبیعی و عمل سزارین 15.000.000 20.000.000 30.000.000 50.000.000 50.000.000
ویزیت و دارو 1.000.000 2.000.000 5.000.000 8.000.000 10.000.000
دندانپزشکی 1.000.000 2.000.000 5.000.000 10.000.000 10.000.000
نازایی 15.000.000 20.000.000 30.000.000 50.000.000 50.000.000
رفع عیوب انکساری دوچشم 6.000.000 10.000.000 16.000.000 20.000.000 30.000.000
سمعک 1.500.000 2.500.000 4.000.000 6.000.000 10.000.000

دو روش برای دریافت هزینه‌های پزشکی مورد تعهد بیمه سامان وجود دارد که در ادامه به شرح آن‌ها خواهیم پرداخت:

روش اول: بیمه‌گذاران به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه سامان مراجعه کنند.

  • در صورت مراجعه بیمه‌گذار به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه سامان که امکان صدور معرفی‌نامه به صورت آنلاین را داشته‌باشند، در همان محل معرفی‌نامه به صورت آنلاین برای آن‌ها صادر می‌شود.
    در این حالت پرداخت هزینه‌های درمانی بیمه‌گذار تا سقف تعهدات پوشش‌های بیمه سامان برعهده‌ی خود شرکت می‌باشد و بیمه‌گذار فقط باید ۱۰ درصد هزینه‌های پزشکی را در همان محل به عنوان فرانشیز و سهم خود پرداخت کند.
  • در صورتی که بیمه‌گذار بخواهد به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه سامان که امکان صدور معرفی‌نامه به صورت آنلاین را ندارند، مراجعه کند، باید از قبل به نمایندگی‌های بیمه سامان رفته و برای مرکز درمانی مورد نظر خود معرفی‌نامه دریافت نماید. در این حالت نیز مانند حالت قبل بیمه‌گذار فقط باید ۱۰ درصد هزینه‌های پزشکی را در همان جا، به عنوان فرانشیز و سهم خود پرداخت نماید.

این خدمات توسط درمانت انجام می‌شود. اطلاعات تماس در زیر قابل مشاهده است :

لینک خدمت : portal.darmanet.ir

شماره تماس : 91008448-021

ایمیل : info@darmanet.com

آدرس : خیابان ملاصدرا، خیابان شیرازی شمالی، خیابان زاینده رود غربی، پلاک 14

ساعات پاسخگویی : شنبه تا چهارشنبه ۸:۰۰ تا ۱۵:۳۰ و پنجشنبه‌ها ۸:۰۰ تا ۱۲:۰۰

روش دوم: بیمه‌گذاران به مراکزی به غیر از مراکز طرف قرارداد بیمه سامان مراجعه کنند.

  • در این صورت اگر بیمه‌گذار بیمه‌ پایه داشته‌باشد و بخواهد از آن استفاده‌کند در ابتدا باید با فاکتور هزینه‌ها و مدارک درمانی به بیمه‌ پایه خود مراجعه نماید و مبلغ مورد تعهد بیمه گر اول را دریافت کند. پس از آن بیمه‌گذار باید به یکی از نمایندگی‌های بیمه سامان مراجعه نماید و با تحویل مدارک خود مابقی هزینه‌ها به استثنای ۱۰ درصد فرانشیز را دریافت کند. همچنین علاوه بر تحویل مدارک به نماینده‌ی خود می‌توانند مستقیما مدارک خود را تحویل شعبات بیمه سامان یا شرکت درمانت دهند.

در غیر این صورت اگر بیمه‌گذار، بیمه‌ پایه نداشته باشد و یا نخواهد از آن استفاده کند، می‌تواند از همان ابتدا به یکی از نمایندگی‌های بیمه سامان مراجعه نماید و هزینه‌های پزشکی خود را تا سقف تعهدات بیمه سامان از آن دریافت کند

نکات مربوط به فرم‌های بیمه‌نامه

فرم پیشنهاد بیمه درمان تکمیلی خانواده

در خصوص تکمیل فرم پیشنهاد درمان موارد ذیل رعایت گردد:

  1. تاریخ تکمیل فرم در بالای فرم پیشنهاد درج گردد.
  2. مشخصات بیمه گذار به صورت کامل تکمیل گردد.
  3. شماره شبا  نوشته شود و روش پرداخت انتخاب گردد.
  4. در جدول افراد تحت تکفل ، فقط مشخصات افراد تحت تکفلی که بیمه میشوند نوشته شود.
  5. وضعیت بیمه گر پایه و طرح انتخابی مشخص گردد.
  6. سوالات مربوط به بیمه تکمیلی سال قبل و بیمه عمر پاسخ داده شود.
  7. امضای شخص بیمه گذار در قسمت پایین فرم درج گردد.

مدارک شناسایی مورد نیاز

  1. کپی کارت ملی
  2. کپی صفحه اول و دوم شناسنامه
  3. کپی صفحه اول دفترچه بیمه پایه (باحداقل یکماه اعتبار)
فرم پرسشنامه گواهی سلامت

در خصوص تکمیل فرم سلامت درمان موارد ذیل رعایت گردد:

  1. ذکر این نکته ضروری است که در هر مرحله از فرآیند بیمه‌ای شما اگر عدم صداقت شما در تکمیل این فرم برای شرکت بیمه احراز شود؛ شرکت می‌تواند بصورت یکطرفه بیمه‌نامه را فسخ نماید.
  2. تاریخ تکمیل فرم در بالای فرم سلامت درج گردد.
  3. مشخصات بیمه شده به صورت کامل تکمیل گردد.
  4. در خصوص سوالات پزشکی همه سوالات پاسخ داده شود و در صورت عدم بیماری تیک فاقد بیماری حتما درج شود.
  5. در خصوص سوال 18 و 19 مربوط به سابقه جراحی و بستری ،سابقه ،نتیجه و زمان هرگونه جراحی و بستری اعم از زایمان و جراحی زیبایی بینی و … نوشته شود.
  6. در صورت هرگونه سابقه بیماری یا جراحی مدارک مربوط به آن ارسال گردد.
  7. برای متقاضیان بالای 60 سال ازمایشات خون 6 ماه اخیر ارسال گردد.
  8. برای کودکان زیر 2سال گواهی سلامت از متخصص اطفال ارسال گردد.
  9. در قسمت امضای بیمه شده حتما نام شخص بیمه شده نوشته شود و خود شخص امضا کند و در صورتی که بیمه شده زیر سن قانونی می باشد توسط بیمه گذار اصلی(ولی بیمه شده) امضا گردد.

در خصوص کسانی که بیمه پایه انها خویش فرما می باشد و به صورت ماهانه تمدید میگردد، گزارش پرداخت های قبلی تامین اجتماعی الزامی می باشد.

بازگشت به بالای صفحه